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La tuberculose pulmonaire est une maladie des poumons très connue et facilement contagieuse. Elle figure dans la même liste des affections que, par exemple, la pneumonie, l'embolie pulmonaire ou la mucoviscidose.

Tuberculose pulmonaire : une maladie infectieuse bactérienne

Le terme de tuberculose (phtisie) désigne une maladie contagieuse qui s'attaque essentiellement aux poumons, mais pas seulement. En effet, il existe également des tuberculoses extra-pulmonaires qui peuvent être rénales, ganglionnaires, cérébrales ou osseuses, entre autres. Néanmoins, 70 % des tuberculoses affectent les poumons.

Dans le cas de la tuberculose pulmonaire, c'est le bacille de Koch ou BK (du nom du médecin qui l'a découvert, en 1882), ou Mycobacterium tuberculosis, qui en est la cause.

Statistiques mondiales sur la tuberculose pulmonaire

Aujourd'hui, environ 25 % de la population mondiale sont infectés par le BK sans le savoir (phase latente), sachant que, sur toute la durée de leur vie, les sujets infectés par le bacille ont 5 % de risque de développer la maladie.

Par ailleurs, on recense chaque année :

  • environ 10,4 millions de personnes malades dont :
    • 5,7 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde, dont 2,9 millions de femmes et 1 million d'enfants de moins de 15 ans,
    • 2,9 millions de cas estimés non diagnostiqués ;
  • 13 % de cas liés à une séropositivité au VIH (parmi lesquels 160 000 femmes) avec 50 % de décès ;
  • un grand nombre de malades africains (30 % des cas sont retrouvés en Afrique subsaharienne), mais les régions d'Asie du Sud-Est et du Moyen-Orient ne sont pas épargnées. Ces trois zones concentrent 85 % des cas de tuberculose dans le monde.

En France, bien que la maladie ait quasiment disparu, on note une augmentation du nombre de cas avec une incidence moyenne de 7,5 cas pour 100 000 habitants en 2017 contre 7,1/100 000 en 2015. Par ailleurs, certaines régions restent particulièrement touchées, notamment l'Île-de-France, Mayotte et la Guyane.

Au niveau mondial, le nombre de nouveaux cas tend à diminuer à raison de 2 % par an.

Une maladie contagieuse et mortelle

La tuberculose pulmonaire est une maladie contagieuse qui se transmet par voie aérienne, lorsqu'une personne malade tousse, éternue ou joue d'un instrument à vent. Les autres tuberculoses (rénales, par exemple) ne sont pas contagieuses. Il faut toutefois être victime d'une exposition prolongée avant d'être soi-même infecté. Par ailleurs, la contagion n'est possible que lorsque la personne malade présente des symptômes (le reste du temps elle n'est pas contagieuse).

Lorsqu'une personne est infectée, 2 possibilités existent :

  • Soit le système immunitaire est suffisamment efficace pour éliminer le bacille de Koch (rarement) ou pour le contenir (90 % des cas). L'infection est alors dormante (phase latente).
  • Soit la tuberculose va se développer et entrer dans sa phase active, généralement dans les 2 ans qui suivent l'infection ou à l'occasion d'un affaiblissement du système immunitaire (ce qui explique que les personnes séropositives soient victimes de tuberculose).

La tuberculose pulmonaire fait de nombreuses victimes dans le monde. Ainsi, en 2015, 1,8 millions de personnes en sont mortes (300 000 de plus qu'en 2014), dont 410 000 femmes et 320 000 personnes séropositives au VIH. La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-positives avec, en 2016, 40 % des décès de séropositifs causés par la tuberculose.

Tuberculose pulmonaire : des symptômes généraux

Les symptômes de la tuberculose touchent à l'état général de santé du patient. Ils se traduisent par les signes généraux importants suivants :

En cas de tuberculose pulmonaire, on observe également des signes respiratoires :

  • une toux chronique, sèche dans les premiers temps, puis peu à peu productive avec des expectorations purulentes ou des crachats sanguinolents ;
  • un essoufflement et des troubles respiratoires ;
  • des douleurs thoraciques.
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Diagnostic rapide de la tuberculose

Des tests rapides Xpert MTB/RIF® ont été mis au point et leur utilisation s’est beaucoup développée depuis 2010. Ce test permet de détecter à la fois la tuberculose et la résistance éventuelle à la Rifampicine, le médicament antituberculeux le plus employé.

Ce test permet de poser le diagnostic en 2 heures seulement, et l’OMS recommande désormais cet essai comme test initial pour toute personne présentant des signes et symptômes de tuberculose (6,9 millions de cartouches ont été fournies dans le monde en 2016).

Le diagnostic de la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante (ou encore de la tuberculose associée au VIH) est souvent complexe. Toutefois, depuis 2016, l’OMS recommande 4 nouveaux tests de diagnostic : un test moléculaire rapide (dans les centres de santé qui n'ont pas accès au Xpert MTB/RIF) et 3 tests permettant de détecter les résistances aux médicaments antituberculeux de première et deuxième intention.

Le traitement délicat de la tuberculose pulmonaire

Il existe 2 types de traitements pour enrayer la maladie : la vaccination au BCG et les antibiotiques.

Vaccination au BCG

La vaccination de masse (BCG) aurait permis d'enrayer la tuberculose dans les pays développés. Néanmoins, une importante controverse existe à ce sujet :

  • En effet, alors que le Portugal et la France étaient les deux seuls pays à poursuivre une vaccination obligatoire (jusqu'en 2007), il s'agissait aussi des pays dans lesquels les cas de tuberculose étaient les plus nombreux. Inversement, la Belgique et les Pays-Bas, qui ne vaccinaient pas leur population, ont vu le nombre de cas régresser plus vite qu'en France.
  • Par ailleurs, les études de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) indiquent que le nombre de décès dus à la tuberculose avait déjà baissé de 80 % en 1950, date à laquelle le BCG obligatoire a été introduit.
  • Finalement, l'instauration de normes d'hygiène et la généralisation de l'eau courante seraient les principaux responsables de la quasi-disparition de la tuberculose dans les pays occidentaux.
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Antibiotiques

La tuberculose peut aujourd'hui être efficacement combattue à l'aide d'un ensemble d'antibiotiques qui doivent être pris pendant 6 mois (parfois plus) :

  • Pendant 2 mois, on administre de l'éthambutol, de l'isoniazide, de la pyrazinamide et de la rifampicine. Les enfants ne prennent que 3 de ces antibiotiques.
  • Pendant 4 mois, on n'utilise plus que l'isoniazide et la rifampicine.

Si le traitement est correctement mené et qu'un bon suivi est mis en place, la guérison est obtenue dans pratiquement 100 % des cas. Il est important de noter également que les patients qui présentaient des symptômes cessent d'être contagieux après 3 semaines de traitement.

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Tuberculose multirésistante

Malgré ces traitements, la tuberculose peine à être éradiquée au niveau mondial car le bacille de Koch devient résistant à ces traitements. On parle de :

  • tuberculose multirésistante (MR) lorsque l’isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux les plus efficaces, ne parviennent pas à la soigner (490 000 nouveaux cas par an selon l'OMS, dont près de la moitié en Chine, en Inde et en Russie) ;
  • tuberculose ultrarésistante (UR) lorsque plus aucun anti-tuberculeux n'est efficace, c'est-à-dire qu'elle résiste également à une fluoroquinolone et à un des médicaments anti-tuberculeux injectables de seconde intention (amikacine, kamycine ou capréomycine).

Statistiques de l'OMS

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 5 % des nouveaux cas de tuberculose dans le monde correspondent à des tuberculoses multi-résistantes (MR) et 9 % des personnes présentant une tuberculose-MR développent des tuberculoses ultrarésistantes.

En plus d'un traitement court réservé à certains patients, les nouveaux tests diagnostic basés sur l'ADN donnent des résultats dans de très courts délais. Il est donc possible de prescrire rapidement un traitement de seconde intention adapté. Grâce à cette nouvelle approche, l'OMS espère réduire, d'ici 2030, de 80 % l’incidence de la tuberculose et de 90 % la mortalité due à cette maladie dans le monde.

Traitements de la tuberculose-MR

Chez les patients présentant une tuberculose qui résiste à la rifampicine il reste deux solutions :

  • contenant, entre autres, de l'isoniazide (molécule déjà utilisée dans la lutte contre la tuberculose multirésistante et administré à des doses deux fois supérieures à la normale). Ce mélange se révèle efficace et constitue un des deux traitements antituberculeux les plus efficaces à ce jour, avec 54 % des cas de tuberculose-MR et 34 % des cas de tuberculose-UR guéris.
  • Sirturo (laboratoire Janssen Cilag), un nouvel antibiotique de la famille des diarylquinoléines qui obtient un taux de guérison de 80 % sur les tuberculoses-MR. Recommandé par l’OMS et le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), ce traitement est indiqué dans la prise en charge de la tuberculose-MR en association à plusieurs médicaments antituberculeux, malgré des effets secondaires importants. Autre problème de taille, selon Médecins sans frontière, un traitement de 18 mois par bédaquiline coûterait 2 000 $. Si on tient compte de la nécessité de le combiner à un autre traitement récent (le delamanide) pour une durée de 20 mois, le prix atteint 9 000 $ (soit une augmentation de 500 % par rapport au traitement standard actuel).